界面新聞?dòng)浾?| 唐卓雅、黃華

(資料圖片僅供參考)

界面新聞編輯 | 謝欣

一場(chǎng)全國(guó)性的醫(yī)療反腐正在展開(kāi)。

根據(jù)中紀(jì)委官網(wǎng)消息，7月28日，紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)配合開(kāi)展全國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治工作動(dòng)員部署視頻會(huì)議在北京召開(kāi)。此次反腐的重點(diǎn)突出三個(gè)“全”——全領(lǐng)域、全鏈條、全覆蓋，緊盯領(lǐng)導(dǎo)干部和關(guān)鍵崗位人員，堅(jiān)持受賄行賄一起查。

與過(guò)去的醫(yī)療反腐不同，本次醫(yī)療反腐在深度、廣度和力度上堪稱(chēng)前所未有。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，從今年年初到現(xiàn)在，全國(guó)已有至少155位醫(yī)院院長(zhǎng)、黨委書(shū)記被查——這一數(shù)量是去年全年的兩倍多，力度可見(jiàn)一斑。

此次反腐的全鏈條、全領(lǐng)域、全覆蓋也意味著反腐不僅僅局限于醫(yī)院，眾多醫(yī)藥企業(yè)也是整治重點(diǎn)。

而僅是7月就已有兩位上市醫(yī)藥公司實(shí)控人被查。7月1日醫(yī)療信息化龍頭衛(wèi)寧健康實(shí)際控制人、董事長(zhǎng)周煒，因涉嫌行賄罪被廣東省茂名市監(jiān)察委員會(huì)立案調(diào)查及實(shí)施留置。7月29日，科創(chuàng)板生物醫(yī)藥公司賽倫生物實(shí)際控制人、董事長(zhǎng)范志和，因涉嫌職務(wù)犯罪，被上海市監(jiān)察委員會(huì)實(shí)施留置并立案調(diào)查。

此外，已有多個(gè)三甲醫(yī)院發(fā)文，要求醫(yī)生上報(bào)五年來(lái)的講課費(fèi)、學(xué)術(shù)會(huì)議費(fèi)用等等，“倒查”即深究，意味著此次反腐有徹底擊潰腐敗鏈條的決心。

醫(yī)療反腐也延展到了資本市場(chǎng)端。

近期上交所圍繞“醫(yī)療IPO企業(yè)開(kāi)展銷(xiāo)售推廣活動(dòng)”向中介機(jī)構(gòu)提出四大關(guān)注要點(diǎn)，一是各類(lèi)推廣活動(dòng)開(kāi)展的合法合規(guī)性；二是各類(lèi)推廣活動(dòng)所涉各項(xiàng)費(fèi)用的真實(shí)性和完整性；三是各類(lèi)推廣活動(dòng)相關(guān)內(nèi)控制度的有效性；四是經(jīng)銷(xiāo)商、推廣服務(wù)商同發(fā)行人及其關(guān)聯(lián)方的關(guān)聯(lián)關(guān)系及交易公允性。

醫(yī)療腐敗是一個(gè)人盡皆知的現(xiàn)狀，但一筆筆醫(yī)療腐敗在復(fù)雜的醫(yī)療采購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域是如何完成的，卻又難以清晰描繪。界面新聞采訪(fǎng)了多位醫(yī)藥代表、醫(yī)生、藥企人士與律師等，力圖呈現(xiàn)醫(yī)療腐敗完整的利益鏈條運(yùn)作。

把醫(yī)生當(dāng)“客戶(hù)”

范江河在華東地區(qū)地級(jí)市當(dāng)了八年醫(yī)藥代表，先后做過(guò)腫瘤和心血管類(lèi)的產(chǎn)品。最近，眼看著醫(yī)療反腐風(fēng)聲吃緊，他表示“公司都讓我們最近先不要干活了”。而上一次出現(xiàn)這種不干活的日子，還是在新冠疫情期間。

“醫(yī)藥代表”一詞在國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期和“賄賂”等行為掛鉤，但事實(shí)上，范江河和他的同事們都是經(jīng)過(guò)備案的醫(yī)藥代表。按照2020年9月發(fā)布的《醫(yī)藥代表備案管理辦法（試行）》，他們是可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)面與醫(yī)務(wù)人員和藥事人員溝通的，向醫(yī)務(wù)人員傳遞醫(yī)藥產(chǎn)品相關(guān)信息是他們的本職工作，本不應(yīng)無(wú)故暫停。

但打擊醫(yī)藥腐敗的浪潮中，范江河及其同事的處境變得尷尬起來(lái)。

今年5月，國(guó)家衛(wèi)健委、公安部、財(cái)政部、商務(wù)部等十四部門(mén)聯(lián)合印發(fā)通知明確，嚴(yán)厲打擊“捐贈(zèng)”、學(xué)術(shù)活動(dòng)、舉辦或參加會(huì)議等名義變相攤派，為非法輸送利益提供平臺(tái)，違規(guī)接受捐贈(zèng)資助等問(wèn)題。

隨后，廣東、廣西、浙江等省市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼印發(fā)通知稱(chēng)，加強(qiáng)醫(yī)療反腐自查力度。除直接收受經(jīng)營(yíng)企業(yè)或人員的紅包回扣外，還重點(diǎn)提出醫(yī)生為企業(yè)站臺(tái)講課屬違規(guī)行為。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員須主動(dòng)清退2018年-2023年5月以來(lái)所收受的講課費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、研討費(fèi)等不合理報(bào)酬。

范江河介紹，由醫(yī)藥企業(yè)舉辦的學(xué)術(shù)會(huì)議和講座，一方面以開(kāi)展醫(yī)學(xué)相關(guān)交流為目的，但在另一方面，醫(yī)藥代表有權(quán)限針對(duì)該學(xué)術(shù)會(huì)議，向公司進(jìn)行申請(qǐng)一筆“費(fèi)用”，其中包括給醫(yī)生的講座費(fèi)、講課費(fèi)。而對(duì)于費(fèi)用的給付是否合規(guī)，不同企業(yè)的判定和處理標(biāo)準(zhǔn)則有所不同。

他表示，在向醫(yī)生支付學(xué)術(shù)會(huì)議、講課等勞務(wù)費(fèi)用時(shí)，比較正規(guī)的做法是從基金會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)等機(jī)構(gòu)賬號(hào)打款至收款方的銀行卡，并不直接給現(xiàn)金。事實(shí)上，如果有相關(guān)證據(jù)能證明醫(yī)生付出了勞動(dòng)，進(jìn)行了講座、講課，那么支付勞務(wù)費(fèi)用是合規(guī)合理的。

但微妙的地方在于，醫(yī)生參加的這場(chǎng)會(huì)議是否真實(shí)存在、是否有弄虛作假之嫌。

一名不愿意透露姓名的藥企人士告訴界面新聞?dòng)浾?，“（?huì)議）贊助費(fèi)只要能從公司賬上劃出去，一定是由法務(wù)審計(jì)過(guò)的，明面上都是合法合規(guī)的。至于，會(huì)議/項(xiàng)目究竟有沒(méi)有真的舉辦或者會(huì)議有沒(méi)有舉辦的必要性或者落地情況如何，就不得而知了?！?/p>

范江河表示，參會(huì)人數(shù)是否達(dá)標(biāo)是標(biāo)準(zhǔn)之一，例如，是否滿(mǎn)足類(lèi)似于1:3、1:5這樣的標(biāo)準(zhǔn)。如果一場(chǎng)會(huì)議，只有一個(gè)講者沒(méi)有聽(tīng)眾，或者所有人都是講者或者討論嘉賓，那這樣的會(huì)議顯然是有問(wèn)題的。當(dāng)前，醫(yī)藥代表之中，存在湊會(huì)專(zhuān)群，即專(zhuān)門(mén)幫助“湊人頭”的群?！搬t(yī)生當(dāng)然知道會(huì)議的目的是什么，所以通常也不在意臺(tái)下的人員構(gòu)成?！彼f(shuō)。

在參加完一場(chǎng)會(huì)議后，醫(yī)生就會(huì)得到一筆費(fèi)用。這筆費(fèi)用的多少，每個(gè)公司制定的標(biāo)準(zhǔn)不同。但一般情況下，費(fèi)用高低與醫(yī)生的等級(jí)或是其對(duì)產(chǎn)品支持力度大小相關(guān)。

某三甲醫(yī)院的醫(yī)生徐剛告訴界面新聞，普通醫(yī)生一個(gè)小時(shí)可以拿到大概1200元，如果是專(zhuān)家這個(gè)價(jià)格上升至1800元，而特級(jí)專(zhuān)家可能在3000元一小時(shí)。

同時(shí)，從合規(guī)的角度，醫(yī)藥代表能給醫(yī)生每個(gè)月申請(qǐng)的會(huì)議數(shù)量也會(huì)有上限。

除了學(xué)術(shù)會(huì)議、培訓(xùn)會(huì)之外，還存在科室會(huì)。范江河表示，科室會(huì)的內(nèi)容也是學(xué)術(shù)交流，涵蓋分析病例及分享用藥觀察等。但科室會(huì)的組織難度在于，一些科室和一些級(jí)別低的醫(yī)院人實(shí)在太少了，容易產(chǎn)生合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。此外，和學(xué)術(shù)會(huì)議相比，科室會(huì)的費(fèi)用會(huì)低一些，如果前者是每場(chǎng)1000元、2000元，科室會(huì)大概是500元、800元。

但是，許多類(lèi)似的小型學(xué)術(shù)會(huì)議在實(shí)際上是無(wú)法達(dá)到舉辦標(biāo)準(zhǔn)的，許多醫(yī)藥代表不得不每天找各種無(wú)關(guān)人員頂替參加這樣的會(huì)議。醫(yī)藥代表們之間會(huì)相互幫忙參加彼此會(huì)議，已是這一行的“公開(kāi)的秘密”。不少學(xué)術(shù)會(huì)淪為了企業(yè)給醫(yī)生輸送利益的通道，這也是此次醫(yī)療反腐中許多醫(yī)院要求上報(bào)學(xué)術(shù)會(huì)的根本原因。

除了辦會(huì)，范江河日常工作還包括和醫(yī)生打電話(huà)，以及去門(mén)診和病房拜訪(fǎng)醫(yī)生。而醫(yī)生白天工作繁忙，他和同事們還會(huì)去夜訪(fǎng)。夜訪(fǎng)頻率也是一些公司對(duì)醫(yī)藥代表工作的考核指標(biāo)之一?！拔覀兊墓ぷ髡f(shuō)到底是要花時(shí)間了解醫(yī)生，晚上去醫(yī)院和醫(yī)生聊天，就是一種方式。”范江河表示。

范江河在提及“醫(yī)生”時(shí)，更多的表述為“客戶(hù)”?！拔覀兊藐P(guān)注客戶(hù)方方面面的需求，發(fā)現(xiàn)他們的需求，不然我們的需求沒(méi)法實(shí)現(xiàn)。”范江河說(shuō)道。

范江河說(shuō)得很委婉，意思也很曲折。要理解陪醫(yī)生聊天、關(guān)注他們方方面面的需求到底有什么用，得運(yùn)用對(duì)人情社會(huì)的認(rèn)知。

他認(rèn)為，當(dāng)前的局面顯示此次反腐比以往更加聲勢(shì)浩大，目前業(yè)內(nèi)也比較緊張，“別說(shuō)去醫(yī)院，最近連和醫(yī)生的通訊都中斷了，就怕出事”。

醫(yī)生之外的利益鏈條搭建

醫(yī)生在腐敗利益鏈條中是核心，但是醫(yī)藥代表和藥商僅僅與醫(yī)生維持關(guān)系還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。一個(gè)藥品、醫(yī)療器械或是設(shè)備等從入院到推廣、銷(xiāo)售，無(wú)不需要“上下打點(diǎn)”。

“進(jìn)院是很重要的一個(gè)環(huán)節(jié)?！蹦橙揍t(yī)院醫(yī)生徐剛說(shuō)。但是產(chǎn)品想進(jìn)院就得疏通各層關(guān)系。徐剛稱(chēng)，以藥為例，一款新藥想要進(jìn)院先得找到對(duì)應(yīng)的科室主任，打點(diǎn)好了科室主任，科室主任會(huì)給一張“臨采”（臨時(shí)采購(gòu)）條子到藥劑科，那么醫(yī)藥代表需要再找到藥劑科，疏通藥劑科的關(guān)系，“這時(shí)就得加大給兩邊的好處，讓他們同意藥品進(jìn)院”，這就是所謂的“進(jìn)院費(fèi)”。

進(jìn)院之后，藥品耗材的推廣也是重中之重。如果單進(jìn)院，醫(yī)生不使用這些藥品耗材，醫(yī)藥代表的KPI也難以完成。

藥品耗材“回扣式”銷(xiāo)售便是業(yè)內(nèi)屢見(jiàn)不鮮的公開(kāi)秘密。徐剛介紹到，通常藥品耗材會(huì)按照計(jì)件的方式月結(jié)或者季結(jié)給科室主任或者院長(zhǎng)，再由科室主任或者院長(zhǎng)進(jìn)行利益分配。

中紀(jì)委曾有披露，浙江省麗水市中心醫(yī)院原麻醉科主任雷李培利用職務(wù)之便，在藥品、醫(yī)療器械及耗材的引進(jìn)和使用過(guò)程中收受回扣331萬(wàn)余元，被嚴(yán)肅查處、判處有期徒刑7年。判決書(shū)顯示，為維持和增加麻醉藥品、相關(guān)耗材的使用量，數(shù)家醫(yī)藥公司及代理商“明碼標(biāo)價(jià)”，以“支”“套”為單位確定回扣計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，部分藥品回扣比例高達(dá)中標(biāo)價(jià)的25%。

徐剛說(shuō)，“一款藥能夠進(jìn)院銷(xiāo)售，主任級(jí)別最起碼可以拿到100萬(wàn)左右，藥劑科可以拿到20萬(wàn)到50萬(wàn)左右不等。”

甚至，有些藥品耗材的回扣做得更隱蔽?！搬t(yī)生可以讓患者拿著條子去兩票制的DTP藥房（一種直接面向患者的新特藥房）開(kāi)藥，或者去院門(mén)店、院內(nèi)的小賣(mài)部等，醫(yī)院里很多耗材都在院內(nèi)的小賣(mài)部銷(xiāo)售。比如一個(gè)患者拿著條子買(mǎi)了一個(gè)5000塊的器材，那么醫(yī)生就可以拿到2000塊的回扣。”徐剛介紹到。

所謂院內(nèi)的小賣(mài)部，指的是在醫(yī)院里的，表面上是獨(dú)立運(yùn)營(yíng)的藥店。但實(shí)際上，這些藥店往往都與醫(yī)院有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，或是由醫(yī)院經(jīng)過(guò)層層控股把持，或是由部分院內(nèi)核心人員掌控。其作用在于，一些難以進(jìn)入醫(yī)院銷(xiāo)售的藥品可以在此銷(xiāo)售，此外，還可以通過(guò)“處方外流”，逃避“藥占比”的考核，同時(shí)從中獲取藥品回扣等利益。

上述藥企人士告訴界面新聞，“不同藥企給回扣的方式不一樣。民營(yíng)企業(yè)和現(xiàn)在有一些初創(chuàng)藥企可能會(huì)直接返點(diǎn)，而外資企業(yè)至少明面上都是合法合規(guī)的，公司也絕不鼓勵(lì)這種行為。但是在銷(xiāo)售指標(biāo)的壓力下，私底下銷(xiāo)售如何把錢(qián)套現(xiàn)給醫(yī)生返點(diǎn)，是每家公司都杜絕不了的問(wèn)題?！?/p>

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，這些明面上“合法合規(guī)”的返點(diǎn)，靠的是醫(yī)藥代表通過(guò)各種方式開(kāi)具、甚至直接購(gòu)買(mǎi)發(fā)票（多為餐飲、住宿）給公司報(bào)銷(xiāo)，套出現(xiàn)金后直接給到相應(yīng)醫(yī)生。

北京市西城區(qū)人民法院官網(wǎng)披露的《李巧梅等非法出售發(fā)票一審刑事判決書(shū)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《判決書(shū)》）顯示，諾華公司5名醫(yī)藥代表通過(guò)被告人郭鋒及其北京雅世德科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“北京雅世德”）購(gòu)買(mǎi)未實(shí)際消費(fèi)的餐飲發(fā)票，用于報(bào)銷(xiāo)。

而實(shí)際上，上述案例中醫(yī)藥代表購(gòu)買(mǎi)發(fā)票的北京某美食城，是當(dāng)?shù)厮幋χ斜娝苤摹百I(mǎi)發(fā)票”的勝地。

而當(dāng)利益鏈條一旦建立，就會(huì)開(kāi)始運(yùn)行不停循環(huán)，直到有外力打破。藥品耗材進(jìn)院銷(xiāo)售之后，總會(huì)有用完的一天，屆時(shí)會(huì)面臨新一輪的進(jìn)院“考驗(yàn)”。

競(jìng)爭(zhēng)格局發(fā)生變化時(shí)，也是利益鏈條滾動(dòng)的時(shí)機(jī)。“一款藥或者耗材總會(huì)有競(jìng)品出現(xiàn)，如果給競(jìng)品開(kāi)放20萬(wàn)的用量，早進(jìn)院的產(chǎn)品只有10萬(wàn)用量，那么早進(jìn)院的產(chǎn)品就該有危機(jī)感了。”徐剛說(shuō)，“給競(jìng)品多少用量，給已經(jīng)進(jìn)院的產(chǎn)品多少用量，都是有得談的。”

這種利益鏈條的滾動(dòng)也可以形象地稱(chēng)之為“敲竹杠”，利益輸送的金額只會(huì)一次比一次高。徐剛稱(chēng)，“競(jìng)品快要進(jìn)院的時(shí)候，醫(yī)院里會(huì)有人暗示藥品耗材的銷(xiāo)售，給他們施加一些壓力，讓他們提高回扣比例或者多給點(diǎn)好處?！?/p>

很難有身在其中的藥企能夠脫離這個(gè)畸形的斗獸場(chǎng)——游戲規(guī)則太過(guò)強(qiáng)大了。

“你不做總有人會(huì)做，不做的話(huà)市場(chǎng)就會(huì)被搶走。而一些醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)樂(lè)見(jiàn)其成，銷(xiāo)售們卷起來(lái)，比拼誰(shuí)家給的好處多誰(shuí)才能拿到那點(diǎn)市場(chǎng)份額?！毙靹傉f(shuō)。

據(jù)中紀(jì)委，2014年6月，黑龍江一醫(yī)院院長(zhǎng)賀憲偉曾主動(dòng)聯(lián)系黑龍江省某醫(yī)藥公司董事長(zhǎng)何某某，雙方約定在一條僻靜胡同見(jiàn)面。賀憲偉以“不給回扣不用藥”相要挾，最終商定何某某自當(dāng)年8月起，按該醫(yī)院在該公司采購(gòu)藥品總額的15%給賀憲偉回扣。2019年，隨著國(guó)家對(duì)藥品采購(gòu)管理制度的完善，“集采”后供藥商藥品利潤(rùn)空間變小，給賀憲偉15%回扣后，藥商幾無(wú)利潤(rùn)可言。何某某一直想與賀憲偉商談降低回扣比例，但每次見(jiàn)面賀憲偉都不說(shuō)話(huà)，收錢(qián)后立馬離去，前后不到十幾秒。

這些利益鏈條較長(zhǎng)，牽扯到業(yè)務(wù)部門(mén)乃至綜合部門(mén)，而有的利益鏈條只在熟人圈運(yùn)行。徐剛介紹稱(chēng)，“一些醫(yī)院里會(huì)存在一類(lèi)‘掛號(hào)黃牛’。比如有人找到院內(nèi)的‘掛號(hào)黃牛’，比如一個(gè)號(hào)5000塊，其中2000塊是‘黃?！暮锰庂M(fèi)，3000塊是給醫(yī)生的好處費(fèi)。這樣一來(lái)，一些醫(yī)生的號(hào)就只對(duì)內(nèi)開(kāi)放，通過(guò)熟人之間掛號(hào)也能把利益鏈條做通?！?/p>

一名醫(yī)藥律師在接受界面新聞采訪(fǎng)時(shí)透露，捐贈(zèng)儀器也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的“套路”。具體的操作方式為，器械企業(yè)首先把儀器捐給醫(yī)院。但在此之后，如果醫(yī)院要用耗材，就必須用這家公司的耗材。因?yàn)?，儀器和耗材往往是配套的，且患者做檢查消耗的耗材是一次性的，需要一直使用的。實(shí)際上，這種行為就是在賣(mài)耗材，捐贈(zèng)儀器的利潤(rùn)也會(huì)慢慢掙回來(lái)。

數(shù)據(jù)來(lái)源：《公立醫(yī)院腐敗現(xiàn)狀與法律建議———基于裁判文書(shū)網(wǎng) 2016 個(gè)衛(wèi)生刑事司法判決文書(shū)數(shù)據(jù)分析》

作者：吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院武迎慧，苗國(guó)梅，徐艷玲，楊心妍，劉怡璇，戰(zhàn)勇智，鐘一瑋，楊淑娟

此外，也有行業(yè)人士透露，董事長(zhǎng)已經(jīng)出事的衛(wèi)寧健康所在的醫(yī)療信息化領(lǐng)域，也是腐敗的高發(fā)區(qū)。背后原因在于，許多醫(yī)療信息化產(chǎn)品目前都沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)定價(jià)，這給予了供需雙方極大的操作空間。

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